दर्द बिंदु

न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी में ब्लेड एंट्री सबसे अधिक बहस वाले विषयों में से एक बनी हुई है क्योंकि यह अधिकतम जोखिम को एक सेकंड में केंद्रित कर देती है। एक तेज़ पिरामिडनुमा या शंक्वाकार ऑबट्यूरेटर टिप ऊतक को कुशलता से विभाजित कर सकती है, लेकिन यह बिना किसी भेदभाव के ऐसा करती है। जब पेट की दीवार पिछली सर्जरी, संक्रमण, विकिरण, या जन्मजात विसंगतियों द्वारा बदल दी गई है, तो अनुमानित परत अनुक्रम गायब हो जाता है। त्वचा, वसा, प्रावरणी, मांसपेशी और पेरिटोनियम के बजाय, सर्जन को आसंजन, ओमेंटम, आंत्र या मूत्राशय मिल सकता है। उस पल में, एक ब्लेड वाली टिप लाभ के बजाय एक दायित्व बन जाती है।

कनिष्ठ सर्जन विशेष रूप से असुरक्षित हैं। अनुभवी सर्जन अक्सर प्रत्येक परत के लिए एक "महसूस" का वर्णन करते हैं। प्रावरणी प्रतिरोध करती है, मांसपेशियां थोड़ी सी झुकती हैं, पेरिटोनियम अचानक उत्पन्न होता है। यह स्पर्शनीय प्रतिक्रिया वास्तविक है, लेकिन इसे विकसित करने के लिए हजारों मामलों की आवश्यकता होती है। एक प्रशिक्षु प्रतिरोध के नुकसान को पेरिटोनियल प्रवेश के रूप में व्याख्या कर सकता है जब यह वास्तव में आंत्र वेध है। परिणाम एक परिवर्तित ऑपरेशन, कोलोस्टॉमी, या इससे भी बदतर हो सकता है। यहां तक ​​कि अनुभवी हाथों में भी, ब्लेड वाली प्रविष्टि में बड़ी संवहनी चोट की मापनीय घटना होती है, जो आमतौर पर निचली अधिजठर वाहिकाओं या, भयावह रूप से, इलियाक वाहिकाओं में होती है। ये चोटें दुर्लभ लेकिन विनाशकारी होती हैं, और ये अक्सर पहली प्रविष्टि पर होती हैं जब दृश्यता सबसे कम होती है।

आघात से परे, ब्लेड वाले पोर्ट पंचर स्थल पर अधिक ऊतक विनाश पैदा करते हैं। ऊतक तलों को काटने से छोटे बर्तन विभाजित हो जाते हैं जिन्हें विभाजित करने की गति से बचा जा सकता है। इसका परिणाम यह होता है कि साइट पर अधिक रक्तस्राव, अधिक चोट, और ऑपरेशन के बाद अधिक दर्द होता है। उसी दिन के डिस्चार्ज लेप्रोस्कोपिक कार्यक्रमों के लिए, अतिरिक्त पोर्ट दर्द सीधे तौर पर रिकवरी माइलस्टोन को खतरे में डालता है। दर्द का बिंदु स्पष्ट है:तीव्र प्रविष्टि तेज़ लेकिन अक्षम्य है, और त्रुटि की लागत अनुपातहीन रूप से अधिक है।

सिद्धांत

ब्लेडलेस ट्रोकार डिज़ाइन एक भ्रामक सरल सिद्धांत पर आधारित है:ऊतकों को आर-पार काटने के बजाय प्राकृतिक तलों के साथ अलग करें. मानव शरीर फेशियल परतों, मांसपेशी समूहों और रेशेदार सेप्टा से बना है। कई छोटी रक्त वाहिकाएँ और तंत्रिकाएँ इन तलों के समानांतर चलती हैं। जब आप उन्हें काटते हैं, तो आप उन संरचनाओं को विभाजित कर देते हैं जिन्हें एक तरफ धकेला जा सकता था। जब आप उनके साथ बंट जाते हैं, तो आप अखंडता बनाए रखते हैं।

एक ब्लेड रहित ऑबट्यूरेटर ज्यामिति के माध्यम से इसे प्राप्त करता है। चाकू की धार के बजाय, टिप गोली के आकार की, रेडियल रिब्ड, थ्रेडेड या नरम लकीरों के साथ शंक्वाकार हो सकती है। चूँकि सर्जन अक्सर हल्के घुमाव के साथ अक्षीय दबाव लागू करता है, टिप एक विच्छेदनकर्ता की तरह कार्य करती है। ऊतक तंतुओं को रेडियल रूप से बाहर की ओर धकेला जाता है। प्रावरणी खिंचती है और उपज देती है। मांसपेशी तल भाग. प्रीपरिटोनियल वसा को टुकड़ों में काटने के बजाय विस्थापित किया जाता है। पेरिटोनियम, एक पतली झिल्ली होने के कारण, नियंत्रित तनाव के तहत आमतौर पर डिम्पल बनता है और फिर फट जाता है।

शारीरिक लाभ दोहरा है. सबसे पहले, वेसल - से रक्तस्राव और हेमेटोमा का जोखिम कम हो जाता है। दूसरा, बनाया गया फेशियल दोष अक्सर प्रवेशनी के व्यास के सापेक्ष छोटा होता है क्योंकि ऊतक की लोच आंशिक रूप से बंदरगाह के आसपास बंद हो जाती है। इससे पोर्ट साइट हर्निया दर कम हो सकती है और निश्चित रूप से गैस रिसाव भी कम हो सकता है। सील की अखंडता में सुधार होता है क्योंकि प्रवेशनी कटे हुए स्लिट के बजाय एक आरामदायक, स्वाभाविक रूप से तनावग्रस्त छेद में बैठती है।

ब्लेडलेस एंट्री से फोर्स प्रोफाइल भी बदल जाता है। प्रतिरोध में अचानक गिरावट के बजाय जो सर्जन को आश्चर्यचकित करता है, टिप नियंत्रित, प्रगतिशील तरीके से आगे बढ़ती है। यदि प्रतिरोध असामान्य लगता है तो यह ऑपरेटर को रुकने का समय देता है, उदाहरण के लिए, यदि टिप एक मजबूत आसंजन या अप्रत्याशित द्रव्यमान से मिलती है। संक्षेप में, ब्लेडलेस डिज़ाइन एक से प्रवेश को परिवर्तित करता हैप्रवेश घटना​ एक मेंविच्छेदन प्रक्रिया.

डिवाइस श्रेणियां

ब्लेडलेस ट्रोकार किट अखंड नहीं हैं। वे टिप ज्यामिति और इच्छित उपयोग के आधार पर उप-विभाजित होते हैं।

रेडियल ब्लेडलेस ट्रोकार्स​ अनुदैर्ध्य पसलियों या पंखों का उपयोग करें जो टिप से निकलते हैं। जैसे-जैसे ऑबट्यूरेटर आगे बढ़ता है, ये पसलियाँ ऊतक तंतुओं को विभाजित कर देती हैं। वे सामान्य लेप्रोस्कोपिक प्रक्रियाओं में लोकप्रिय हैं जहां गति और सौम्यता दोनों मायने रखती हैं।

थ्रेडेड ब्लेडलेस ट्रोकार्स​ एक पेंच जैसी टिप शामिल करें जो पेट की दीवार के माध्यम से घूमती है। धागा प्रावरणी को संलग्न करता है और प्रत्येक मोड़ के साथ प्रसूतिकर्ता को आगे खींचता है। यह डिज़ाइन पिछली सर्जरी या फ़ाइब्रोटिक दीवारों वाले रोगियों में विशेष रूप से मूल्यवान है क्योंकि यह धीरे-धीरे और पूर्वानुमानित रूप से आगे बढ़ता है, जिससे सर्जन को अधिकतम नियंत्रण मिलता है।

ऑप्टिकल ब्लेडलेस हाइब्रिड​ ब्लेड रहित ज्यामिति के साथ एक स्पष्ट टिप को संयोजित करें। लैप्रोस्कोप ऑबट्यूरेटर के अंदर फिट हो जाता है, जिससे सर्जन को काटने के बजाय फैलते समय प्रत्येक परत को देखने की अनुमति मिलती है। यह रीडो पेल्विक सर्जरी, जटिल हर्निया की मरम्मत और ऐसे किसी भी मामले में जहां आसंजन का संदेह हो, के लिए तेजी से स्वर्ण मानक बन रहा है।

ब्लंट सेकेंडरी-पंक्चर ब्लेडलेस सेटप्राथमिक बंदरगाह स्थापित होने के बाद रखे गए अतिरिक्त बंदरगाहों के लिए डिज़ाइन किए गए हैं। ये युक्तियाँ अत्यंत दर्दनाक हैं-वे आंत को छेदने के बजाय उसे एक ओर धकेल देंगी। वे फूली हुई गुहाओं में सुरक्षित पहुंच के लिए आवश्यक हैं जहां अंतर्निहित आंत दीवार के करीब हो सकती है।

बाल चिकित्सा ब्लेड रहित सेट​पेट की पतली दीवारों से मेल खाते हुए बहुत नरम, छोटे सुझावों का उपयोग करें। एक बच्चे की प्रावरणी थोड़ा प्रतिरोध प्रदान करती है, इसलिए एक तेज टिप रेट्रोपेरिटोनियल संरचनाओं में घुस सकती है। ब्लेडलेस पीडियाट्रिक पोर्ट इस जोखिम को कम करते हैं।

व्यावहारिक मार्गदर्शक

ब्लेडलेस सेट का प्रभावी ढंग से उपयोग करने के लिए ब्लेड वाली प्रविष्टि से एक अलग मानसिकता की आवश्यकता होती है। तुम छुरा नहीं मार रहे हो; आप बातचीत कर रहे हैं.

जानबूझकर त्वचा पर चीरा लगाकर शुरुआत करें। ब्लेड वाली प्रविष्टि के विपरीत, जहां बहुत छोटा चीरा लगाया जा सकता है, ब्लेड रहित युक्तियों को त्वचा पर बंधे बिना घूमने या आगे बढ़ने के लिए जगह की आवश्यकता होती है। 5 मिमी पोर्ट के लिए आमतौर पर 5-6 मिमी स्किन स्टैब की आवश्यकता होती है; 10 मिमी पोर्ट के लिए 10-12 मिमी की आवश्यकता होती है। अंडरकट त्वचा खिंचती है, लेकिन प्रावरणी माफ नहीं करती।

सही ऑबट्यूरेटर का चयन करें. यदि रोगी की कोई पूर्व सर्जरी नहीं हुई है और बीएमआई सामान्य है, तो रेडियल ब्लेडलेस टिप आमतौर पर पर्याप्त होती है। यदि पिछले मध्य रेखा चीरे हैं, तो थ्रेडेड या ऑप्टिकल ब्लेडलेस टिप पर विचार करें। अधिकतम नियंत्रण के लिए ट्रोकार को सिरे के पास पकड़ें। पार्श्विका दीवार और अंतर्निहित आंत के बीच जगह बनाने के लिए पेट की दीवार को ऊपर उठाएं।

स्थिर अक्षीय दबाव और हल्के घुमाव (30-90 डिग्री आगे और पीछे) के साथ आगे बढ़ें। आरी या लीवर न लगाएं. दो अलग-अलग संवेदनाओं को महसूस करें: पहला, प्रावरणी-दृढ़, लोचदार, प्रतिरोधी। दूसरा, पेरिटोनियम नरम, पतला, अचानक लेकिन धीरे से रास्ता देने वाला। यदि प्रतिरोध असमान है, तो एक तरफ से सख्त, दूसरी तरफ से नरम है, तो आसंजन पर संदेह है। वापस खींचें, स्थिति बदलें, या ऑप्टिकल/हैसन में कनवर्ट करें।

एक बार अंदर जाने के बाद, यदि संभव हो तो लेप्रोस्कोप से देखते हुए धीरे-धीरे ऑबट्यूरेटर को हटा दें। यदि ओमेंटम या आंत बंदरगाह स्थल पर तुरंत मौजूद है, तो गुहा को थोड़ा सा विघटित करें, संबंध की कल्पना करें, और आगे बढ़ने से पहले एडिसियोलिसिस की योजना बनाएं। किसी अप्रत्याशित संरचना में प्रवेश कर चुके बंदरगाह के माध्यम से कभी भी आंख मूंदकर उपकरणों को आगे न बढ़ाएं।

वास्तविक-विश्व अनुभव

नैदानिक ​​​​अभ्यास में, कई विशिष्टताओं में ब्लेडलेस प्रविष्टि "वैकल्पिक" से "डिफ़ॉल्ट" में स्थानांतरित हो गई है। स्त्री रोग विशेषज्ञ सर्जनों ने इसे जल्दी अपनाया क्योंकि एंडोमेट्रियोसिस, पेल्विक सूजन की बीमारी और पिछले सिजेरियन सेक्शन चिपकने वाले क्षेत्र बनाते हैं जहां तेज प्रवेश लापरवाह होता है। बाल चिकित्सा सर्जन लगभग विशेष रूप से ब्लेडलेस पोर्ट का उपयोग करते हैं क्योंकि एक बच्चे की पतली दीवार टिप यात्रा के प्रत्येक मिलीमीटर को बढ़ाती है।

सामान्य सर्जनों ने शुरू में गति का हवाला देते हुए विरोध किया। लेकिन जैसे-जैसे बेरिएट्रिक और रिविजनल सर्जरी की मात्रा बढ़ती गई, कैलकुलस बदल गया। एपिगैस्ट्रिक वाहिका की चोट या इलियाक नस के फटने की स्थिति को ठीक करने के लिए आवश्यक 45 मिनट की तुलना में ब्लेड रहित प्रवेश के कुछ अतिरिक्त सेकंड तुच्छ हैं। नर्सें सफ़ाई के लिए कम तेज़ धार वाले कदमों और कम खूनी बंदरगाहों की सराहना करती हैं। मरीज कम पोर्ट साइट दर्द की रिपोर्ट करते हैं, जिसका मतलब है तेजी से चलना और जल्दी डिस्चार्ज होना।

व्यापार {{0}बंद वास्तविक है: ब्लेड रहित प्रवेश में आत्मविश्वास से भरे ब्लेड वाले वार की तुलना में 10-30 सेकंड अधिक समय लग सकता है। लेकिन वे सेकंड एक स्वच्छ क्षेत्र, कम रक्तस्राव और कम जटिलता प्रोफ़ाइल खरीदते हैं। अधिक मात्रा वाले केंद्रों में, जटिलताओं से बचकर बचाया गया संचयी समय प्रति मामले में अतिरिक्त सेकंड से कहीं अधिक है।

सारांश/उन्नयन

ब्लेडलेस एंट्री सेट सर्जिकल परिपक्वता का प्रतिनिधित्व करते हैं। वे स्वीकार करते हैं कि लक्ष्य दीवार को जल्दी से भेदना नहीं है बल्कि गुहा में सुरक्षित रूप से प्रवेश करना है। दर्शन बदल जाता है"प्रवेश तक बल"​ को"ऊतक के साथ बातचीत करें।"​यह कमजोरी नहीं है; यह मानव शरीर रचना विज्ञान पर लागू सटीक इंजीनियरिंग है।

ट्रोकार अब एक हथियार नहीं है. यह विच्छेदनकर्ता, विस्तारक तथा गुहिका का संरक्षक है। जब कोई सर्जन ब्लेडलेस का चयन करता है, तो वे ऊतक तल का सम्मान करना, वाहिकाओं को संरक्षित करना और प्रतिक्रिया करने के लिए खुद को समय देना चुनते हैं। वह विकल्प, जिसे पूरे करियर में हजारों बार दोहराया गया है, एक तकनीशियन और एक मास्टर के बीच अंतर को परिभाषित करता है।

आउटलुक और सिफ़ारिशें

ब्लेडलेस को सभी रेजीडेंसी कार्यक्रमों में डिफ़ॉल्ट शिक्षण पोर्ट बनना चाहिए। ब्लेड पोर्ट को विशिष्ट परिदृश्यों के लिए आरक्षित किया जाना चाहिए: घने निशान ऊतक, आघात, या नियंत्रित वातावरण में अनुभवी सर्जन। भविष्य में ब्लेडलेस युक्तियाँ शामिल हो सकती हैंहैप्टिक फीडबैक सेंसरजब प्रावरणी निकलती है तो कंपन होता है, जबकि अप्रत्याशित ऊतक का सामना होता है, जिससे नौसिखिया सर्जनों को भी स्पर्श संबंधी जानकारी मिलती है जो पहले केवल विशेषज्ञों के लिए उपलब्ध थी।

खरीद को सभी लेप्रोस्कोपिक किट मेनू में ब्लेडलेस विकल्प निर्दिष्ट करना चाहिए। संक्रमण{{1}नियंत्रण और गुणवत्ता समितियों को टिप प्रकार के आधार पर पोर्ट{{2}साइट हेमेटोमा, आंत्र चोट और संवहनी चोट दरों को ट्रैक करना चाहिए। केवल आंकड़ों से ही तर्क परंपरा से साक्ष्य की ओर बढ़ सकता है। अगले दशक में संभवतः ऊतक विस्थापन के कम्प्यूटेशनल मॉडलिंग द्वारा ब्लेडलेस ज्यामिति को परिष्कृत किया जाएगा, जिससे ऐसी युक्तियाँ उत्पन्न होंगी जो और भी कम बल और अधिक पूर्वानुमान के साथ प्रवेश करती हैं।